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唐宏宇：暗服药物的法律风险
拒绝服药,这恐怕是精神病人治疗中非常普遍,也是最令人头痛的事情了.下面一位病人家属的求助信,很有代表性.“我今年62岁,我的儿子今年40岁,他患精神分裂症10多年了,病情反反复复,先后多次住进精神病院.他的主要问题是不承认自己有病,每次病情好转后不久就自行停药,进而病情复发.我们心里着急,但他根本不听我们的劝说.只要他吃药,就一定能够保持正常状态,不必住院,可他就是不肯吃药.曾经有其他病人家属告诉我,偷偷将药物放在他的饭里,给他‘暗服’.对此,我们一直犹豫不决,一方面,希望他能够得到药物治疗,另一方面也怕被他发现了,彻底不和我们来往,甚至记恨我们.为此,我们矛盾重重.”
如何劝说病情严重又不承认有病（无自知力）的精神病人接受治疗,一直是令医生和家属都感到棘手的问题.这不仅需要精神科医生的沟通能力,也涉及伦理和法律的相关问题.
尊重病人的自我决定权
所谓“精神病人自己不能做主”的观念,和“精神病人杀人不犯法”的观点一样,都是片面的.任何成年人,在没有获得专业判断之前,一概都是能够自己做主的；任何违法的人,在没有法律程序确认之前,一概都是有责任能力的.世界卫生组织（WHO）对病人的“自我决定”给出的原则性建议有：推定病人能自己作出决定,除非其他情况证实他不能；不能因为病人对某一方面不能作决定,就认为他对其他事情也不能作决定；请病人发表意见并加以仔细考虑,并且尊重他在不同意之前所表达的任何意愿.也就是说,无论病人是否同意,都应首先征求他对治疗的看法,只有当他的决定必定损害本人利益（健康权）时,才考虑由负有监护职责的家属代为决定,这意味着告不告诉是原则问题,如何告诉是技术问题.
“暗服”药物是精神疾病在家庭治疗过程中的一种现象.很多精神障碍病人不承认有病,拒绝服药,病情反复,一些家属在无奈的情况下选择将药物偷偷藏进食物、饮料中,或骗病人说吃的是抗生素、维生素.过去,为了及时治疗而不得不采取的“暗服”药物的方式,在2013年5月实施《精神卫生法》之后,可能变成了违背法律规定的行为.笔者根据临床经验,结合对伦理和法律的理解,提出几点建议供读者朋友们参考.
病情稳定后不宜再“暗服”药物
基于上述原则,应当首先让病人对自己的疾病知情,并告知应当采取的医学措施,同时请病人发表意见.如果从医学的角度来预测,病人的自我决定明显可能出现严重后果,而且这种后果和法律所规定的“非自愿治疗”的条件是吻合的,那么,接下来的处理方法可以按照“非自愿治疗”来对待.比如告知病人,患有精神分裂症并需要及时服药治疗,如病人不同意诊断并且拒绝治疗,而医生从专业的角度判断有理由认为不服药则很可能出现“伤害自身或者危害他人安全的危险”时,则“暗服”药物可等同于“非自愿治疗”,并不违背法律.
但如果病人的病情在好转之后仍然采取“暗服”药物的方式,则违背了伦理准则,也违背了《精神卫生法》的法律精神.任何在没有告知诊断和药物治疗的必要性的前提下,采取“暗服”药物方式都会面临较大的法律风险.
劝说病人接受治疗的技巧
丧失自知力的精神病人不承认有病,并且很难就诊断问题进行沟通,这是精神病的共性特点.此时,沟通的重点并不是让他们接受诊断,而是让他们意识到目前令他们痛苦的状况可以通过医疗措施得到改善.对此,笔者有下面几点经验供参考：
评估病人的自知力和知情同意能力
通过自知力的四个方面的评估,了解病人对疾病的认识程度,根据不同的程度来决定劝说接受治疗的切入点.
如果病人不承认自己有精神病,但能够意识到自己目前的状况和以前正常时不一样了,并且很痛苦,则劝说的出发点是认同病人对目前状况的认知,肯定病人的痛苦感受,同时告知他们可以通过药物治疗来改善目前的状况并减轻痛苦.再比如,具有妄想的病人不承认有精神病,但承认自己睡眠不好,或者心情烦恼,在这种情况下,可以先从改善睡眠或者舒解心情的角度,劝说其接受治疗.
讲法律,讲期待
对断然否认有病也拒绝接受任何治疗的病人,应明确告知不接受治疗可能产生的后果,并用亲切态度和舒缓语气解释《精神卫生法》关于“非自愿治疗”的有关规定,落脚点是希望病人始终能够保持自己具有决定权的精神状态,以自愿治疗来防止出现“非自愿治疗”的情况.
“暗服”药物需谨慎
经过以上步骤后病人仍然拒绝治疗,则属于“没有其他可替代方法”的情况,需要采取“非自愿”的方式.如果已经有了伤害自身、伤害他人的“两害”行为,则可采取“非自愿”住院治疗的方式；如果尚没有“两害”行为或者家属不愿意让病人住院,但病人将来的发展趋势很可能会出现“两害”行为,则“暗服”药物可以成为一种选择.
唐宏宇：主任医师,中国医师协会精神科医师分会会长,1999年起参与国家精神卫生立法,2001年至今一直是国家卫生技术资格考试精神病学专家委员会委员,是精神科专科培训细则和标准的主要制定者,专业特长为精神疾病、法律伦理及婚育咨询等.
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