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原发性肝癌患者营养不良风险评估量表的研制

摘要目的制订原发性肝癌患者营养不良风险评估综合量表.方法通过查阅文献、专家咨询及预测试形成暂定量表,对我市三家甲等医院就诊的150例原发性肝癌患者进行正式调查,进行量表信度和效度的检验.结果正式量表包含3个维度共10个条目,量表内部Cronbach’s α系数为0.871,各维度分别为0.728,0.685和0.730；量表重测信度为0.947,各维度分别为0.941,0.921和0.955.共抽取“近期特征改变”“营养供需矛盾”和“特征性体征”3个公因子,贡献率分别为30.3%,28.9%和15.7%,累计贡献率73.9%.结论原发性肝癌患者营养不良风险评估量表具有较好的信度和效度,可用于我国原发性肝癌患者的营养不良风险筛查.

关键词原发性肝癌；营养不良；风险评估；信度；效度doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2018.20.002

Development of risk assesent scale for malnutrition in patients with primary hepatic carcinoma (PHC) / LIU Ping, ZHANG Tao, LI Chang-ping, TIAN Li,LIU Chang-li,XUE Mei

【Abstract】ObjectiveTo develop a comprehensive scale for assessing the risk of malnutrition in patients with primary hepatic carcinoma. Methods To examine the reliability and validity of the scale, 150 cases of primary hepatic carcinoma patients from three hospitals of grade 3A were formally investigated through literature reviewing, consulting experts and forming provisional scale. Results The formal scale consisted of 10 items in 3 dimensions. The Cronbach´s α coefficient of the scale was 0.871, and that of each dimension was 0.728,0.685 and 0.730 respectively. The retest reliability of the scale was 0.947, and that of the dimensions were 0.941, 0.921 and 0.955 respectively. A total of three common factors, namely, "change of recent characteristics", "contradiction between supply and demand of nutrition" and "characteristic signs", were extracted, which the contribution rates were 30.3% ,28.9% and 15.7% respectively, and the cumulative contribution rate was 73.9%. Conclusion The malnutrition risk assesent scale for patients with primary hepatic carcinoma proved to be of good reliability and validity, which could be used for screening malnutrition risk in primary hepatic carcinoma patients at home.

【Key words】Primary hepatic carcinoma；Malnutrition；Risk assesent；Reliability；Validity

营养不良(malnutrition)是原发性肝癌患者常见的并发症之一,特别是已接受过外科手术或放化疗患者,可造成器官功能障碍,免疫力低下,并发症发生率增加,严重损害着患者的生存质量和生存时间［1-3］.快速、准确判断患者的营养状况和营养不良风险是营养支持治疗的关键,单项指标的灵敏度和特异度高低不等且易受到肝肾功能的影响,在临床使用过程中效果不佳.主观全面营养评定量表（SGA）、微型营养评估记录表（MNA）等量表在肝癌患者应用效果不佳［4］,中华医学会推荐NRS2002(nutritional risk screening 2002)作为肝病患者的营养风险筛查,但对于无法站立或重度腹水的患者并不适用,且量表的部分内容在肝癌患者中应用属于赘余.在前期研究中我们发现三种量表的评估结果差异较大［4］,且各有侧重,临床肝病专家和营养学专家也难以判定哪种更适合于肝癌患者.当前可适用于原发性肝癌患者的营养评估专用量表在国内外医学界尚属空白,因此,本课题组以前期研究结果为基础,尝试编制出适用于我国原发性肝癌患者的营养不良风险评估量表.该量表的临床适用性已得到本团队的初步验证［5］.现报道如下.

1对象与方法

1.1研究对象(1)专家顾问.本研究邀请到临床肝病学、肿瘤学、临床营养学、消化内科和护理学专家各3名,共15名专家作为顾问,均为华北地区知名主任医师或教授,有着丰富的科研、临床诊疗经验.(2)研究人群.本研究样本人群选自2014年8月至2015年3月就诊于我市三所甲等医院的原发性肝癌患者,病例均按照《原发性肝癌诊疗规范(2011年版)》诊断为原发性肝癌［6］.纳入标准:年龄≥14周岁；本人愿意或家属愿意参加本研究并能回答问题和完成相关测量.剔除标准:存在严重应激(如:重度感染)；病情危重难以评估；患者或家属拒绝或者不配合问卷调查.本研究共纳入150例患者,男134例,女46例.年龄34～75岁,平均年龄(57.7&plun;7.2)岁.

1.2量表编制方法

1.2.1建立条目池通过查阅文献、咨询临床医师,临床营养师确定出候选指标,构成初始始条目池.包括:（1）人体测量指标.体重、体质指数（BMI）、皮褶厚度（三头肌、肩胛下、髋部、腹部）、上臂围、上臂肌围、腓肠肌围和握力.（2）生化、实验室指标.血浆蛋白（血红蛋白、血清白蛋白、前白蛋白、运铁蛋白、视黄醇结合蛋白）、肌酐身高指数、氮平衡（24 h尿素氮）、微量元素（钙、铁、锌、硒）、维生素（VitC、VitD、VitE、VitB6）.（3）免疫功能指标.球蛋白、淋巴细胞计数和皮肤迟发型超敏反应.（4）生活行为指标.进食量、食欲和活动能力.（5）疾病情况.肝功能分级、手术、放化疗、并发症、合并症（糖尿病、肾病、感染、发热、肝性脑病、脑卒中）、腹水、水肿、恶心和呕吐.（6）年龄.

1.2.2专家一轮评分. 采用德尔菲（Delphi）法,进行意见收集和汇总.将各条目整理成N行4列的征求意见表,每一个指标占用一行,第1列为指标名称,第2列为“是否剔除”,第3列为“剔除理由”,第4列为“重要性评分”.请专家对各项指标进行评价,决定是否需要剔除,如果剔除,需说明剔除理由；如果保留,则对该指标给出一个1~10分的重要性分值.如果有可用指标在条目池中未包含,则请专家补充说明.指标筛选原则:相关、灵敏、特异、经济、便捷、可行.将征求意见表格连同本研究开题报告、实施方案一起打包,发送至各位专家电子邮箱,请给位专家在2周内给予答复.

1.2.3专家意见整理回收到专家回复的邮件后,对结果进行汇总,对支持率在50.0%以上的指标予以保留,作为次级条目池.

1.2.4专家二轮评分将一轮结果反馈给专家,并将整理好的次级条目池重复第一轮的评选程序.同时,请专家给出各指标适宜的分段及每段的赋分情况,分值越高,营养不良风险越高.

1.2.5形成初始量表根据专家二轮评分结果,确定量表初始构成,并确定各指标的权重系数.权重系数等于该指标重要性得分平均值/∑各指标重要性得分平均值.

1.2.6初始量表评估收集150例病例信息,采用临界比值法、相关系数法和因子分析法［7］对量表条目再次筛选.临界比值法是通过比较总分最高的27％个体与最低的27％个体间的差异有无来决定条目的去留.相关系数法是计算各条目得分（含总分）相关矩阵,对相关系数低于0.40者予以剔除.因子分析法条目删除的标准为:因子载荷<0.4；公因子方差(共同度)<0.3.

1.2.7正式量表信度与效度检验征求专家意见,对条目内容、分段赋值情况和权重进行再次梳理.采用结构效度及内在相关性检验共同评价量表效度,采用内部一致性信度和重测信度评价量表信度水平［8］,重测时间为首次测量后24～36 h.

1.2.8量表结果解释确定量表得分划分方法,将调查个体划分为无营养不良风险组、轻度风险组、中度风险组和重度风险组.

1.3统计学处理采用Epidata 3.1进行双录入双核查,建立数据库.应用PASW Statistics 18软件包进行统计学分析,采用因子分析法计算结构效度,Spearman 秩相关法进行相关性检验.采用Cronbach’s α系数评价内部一致性信度,Spearman 秩相关法计算重测信度.检验水准α等于0.05.

2结果

2.1初始量表构成（表1）

表1初始量表条目组成

序号项目分值0123权重

1BMI（kg/m2）≥18.5<18.5--0.05

2年龄（岁）<65≥65--0.05

3近3个月内体重减轻未减轻<5%5%～10%≥10%0.10

4上臂肌围（cm）男:>22.8；女:>20.9男:20.2～22.8；女:18.6～20.9男:15.2～20.2；女:13.9～18.6男:<15.2；女:<13.90.08

5近2周食欲及摄食量减少食欲变化不大,食量≥患病前2/3食欲轻度减退,食量是患病前1/2～2/3食欲明显减退,食量是患病前1/3～1/2无任何食欲,食粮小于患病前的1/30.08

6活动能力改变无改变轻度受限明显受限需卧床休息0.05

7营养需要增加情况无2～3周内外科大手术、并发症、合并症（COPD、肝硬化、糖尿病）、血液透析、轻度发热1～2周内接受外科大手术、脑卒中、严重感染、重度发热等近1周内接受外科大手术、颅脑损伤、APACHE>10分ICU患者、重度发热等0.10

8近期接受放、化疗,介入术情况≥3周2～3周1～2周1周以内0.10

9淋巴细胞总数(109/L)≥1.81.5～1.80.9～1.5<0.90.08

10白蛋白（g/l）≥3530～3525～30<250.08

11前白蛋白（mg/dl）≥1815～1810～15<100.08

12腹水无轻度中度重度0.08

13下肢水肿无轻度中度重度0.08

2.2初始量表条目筛选情况临界比值法结果提示,BMI和年龄在总分最高的27％个体与最低的27％个体间的差异无统计学意义（P＞0.05）.条目得分（含总分）相关分析提示,相关系数rs为0.089～0.701,活动能力改变、年龄和BMI与其他项目的rs分别为0.089～0.211,0.012～0.116和0.125～0.336,与总分的rs为0.105,0.201和0.288.因子分析结果提示:BMI、年龄和活动能力改变的因子载荷分别为0.222,0.158和0.183；公因子方差(共同度)<0.3.征求专家意见,对条目内容、分段赋值情况和权重进行再次梳理,最终得到包含10个条目的正式量表,详见表2.

表2正式量表组成

序号项目分值0123权重

1近3个月内体重减轻未减轻<5%5%～10%＞10%0.118

2上臂肌围（cm）男:>22.8；女:>20.9男:20.2～22.8；女:18.6～20.9男:15.2～20.2；女:13.9～18.6男:<15.2；女:<13.90.094

3近2周食欲及摄食量减少食欲变化不大,食量≥患病前2/3食欲轻度减退,食量是患病前1/2～2/3食欲明显减退,食量是患病前1/3～1/2无任何食欲,食粮小于患病前的1/30.094

4营养需要增加情况无2～3周内外科大手术、并发症、合并症（COPD、肝硬化、糖尿病）、血液透析、轻度发热1～2周内接受外科大手术、脑卒中、严重感染、中度发热等近1周内接受外科大手术、颅脑损伤、PACHE>10分ICU患者、重度发热等0.118

5近期接受放、化疗,介入术情况＞3周2～3周1～2周1周内0.118

6淋巴细胞总数(109/L)≥1.81.5～1.80.9～1.5<0.90.094

7白蛋白（g/l）≥3530～3525～30<250.094

8前白蛋白（mg/dl）≥1815～1810～15<100.094

9腹水无轻度中度重度0.094

10下肢水肿无轻度中度重度0.082

2.3正式量表效度与信度检验首先对保留的10个条目进行探索性因子分析.事先不限定因子个数,产生特征值>1.0的因子5个,累计方差贡献率为89.3％,通过比较,按照解释方差的百分率顺位选取前3个因子,分别为中长期改变、营养供需矛盾和特征性体征,特征值分别为4.71,4.33和2.18,贡献率分别为30.3%,28.9%和15.7%,累计方差贡献率73.9%,详见表3.因子间的rs为0.512～0.735,各因子与量表总分的rs为0.772～0.859,且因子与总分间的rs均高于因子间的相关系数.量表内部一致性信度Cronbach’α系数为0.871,各维度为0.728,0.685和0.730；量表重测信度为0.947,各维度分别为0.941,0.921和0.955.

表3正式量表探索性因子分析结果

中长期改变条目载荷共同度

营养供需矛盾条目载荷共同度

特征性体征条目载荷共同度

10.6020.42440.7310.54890.5330.483

20.5730.40550.6930.601100.5340.500

70.5650.52430.5650.438---

60.4860.38980.5580.452---

2.4量表结果判定量表评定得分计算公式:S等于∑si×wi,其中si为条目得分,wi为该条目权重系数.评分结果初步设定为:0分等于无营养不良风险、0～1（不含1）分等于营养不良风险低等、1～2（不含2）分等于营养不良风险中等、2分及以上等于高营养不良风险.

3讨论

3.1量表的设计与条目选择本研究旨在从种类多样的营养状况评价指标中寻找出合适的指标或指标组合来评定原发性肝癌患者的营养不良风险,以期为临床营养支持提供准确、便捷的评估工具.课题设计也是对前期研究［4］的延续和深入.目前用于评价患者的营养状况的项目主要有BMI、肱三头肌皮褶厚度, 上臂肌围等测量学指标,白蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋白等多种血浆蛋白,肌酐-身高指数、氮平衡、淋巴细胞总数等生化指标和SGA,NRS-2002,MNA等综合评价量表.单项指标灵敏度和特异度高低不等,干扰因素多,结果一致性差［9］；综合量表适用性各有侧重,且对评估对象均有各自的限定,结果可比性不佳.临床工作中现多为综合多项指标和原发疾病后做出诊断,很大程度具有主观倾向性,易受到医师个人诊疗习惯、临床经验等的影响.本课题组在查阅文献和参考现有综合量表的基础上,咨询临床护理专家和营养学专家,尽可能全面搜集营养相关指标,构建了原始的条目池.

3.2条目筛选及量表的评估条目的筛选采用专家主观评价和统计学客观分析相结合的方法.邀请到的专家的学识和经验,专业覆盖全面,且均为华北地区本学科内知名专家,具有较高的权威性.专家对研究内容高度重视,两轮咨询的回收率均为100%,同时提出了很多非常具有价值的建设性意见.统一条目筛选的原则为相关性强、区分性好、经济、可接受性、尽量选择客观指标的原则,并考虑不额外增加检查项目和费用.在设计量表得分计算方法时,特别强调了不同指标间的重要性差异,给予不同的权重赋值,可更好地体现指标间的独立性.是确定初始量表后,通过收集病例信息,借助于数据挖掘技术完成了对条目的客观性筛选.本研究采用了相关系数法以及因子分析法,对量表的结构效度、内部一致性信度和重测信度做了考察,结果证实正式量表具有较好的结构效度和信度.血清白蛋白、近3个月体重变化、淋巴细胞计数和上臂肌围体现的均是患者近期一段时间内的改变,因而被归到“近期特征改变”因子,外科手术、放化疗和并发症等体现的是患者营养需求量增加的基本影响因素,食欲减少,进食量减低体现的是营养素主动摄入的降低,因而可被归纳为“营养供需矛盾”,前白蛋白是反应2～3 d内营养素摄入的指示指标［10］,短期的需求增加、摄入减少会引起前白蛋白的明显改变,因此也可归结到“营养供需矛盾”因子.腹水和下肢水肿,也是较为中长期的一个变化的结果,是肝功能异常的特征性改变,腹水和下肢水肿的存在又影响到BMI的测量,特别是晚期患者,因此BMI在相关性分析阶段被剔除.早中期患者的日常活动受影响并不大,但是已经有相当一部分出现了白蛋白降低、水肿、腹水,绝大多数是重症晚期患者会出现中至重度虚弱,恶病质,甚至昏迷,活动改变明显.权威专家的指导意见也是本量表内容效度的良好保证.

3.3不足之处及后续研究方向本研究邀请到的专家均限于局部地区,对于非本地专家的意见未能收集到,此外样本病例来源于本地的三甲医院,未能收集乙等、二级医院和外省市不同级别医院的患者,均可能存在选择偏倚.量表编制出来,仅仅是一个开端,更多的验证性分析需要开展.我们需要继续收集病例信息来分析本量表评估结果与常规单项指标,SGA,NRS-2002,MNA等原始或改良版综合量表结果的相关性,并进一步检验它在临床实践中的有效性和可行性.

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（收稿日期:2017-10-25）

（本文编辑冯晓倩）

风险评估论文范文结:

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1、财务风险论文