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造口皮肤黏膜分离相关危险因素的前瞻性
万淑琴,徐宝兰,蔡玉莲 摘 要目的：通过对肠造口患者前瞻性调查,分析肠造口皮肤黏膜分离的发生率及平均发生时间,探讨肠造口皮肤黏膜分离的危险因素,以期为实施临床干预、有效降低皮肤黏膜分离的发生率提供依据.方法：对我院2012年1月～2013年12月收治的300例肠造口手术患者,从手术后第1天开始前瞻性随访21 d,记录患者相关资料,观察患者皮肤黏膜分离发生情况,对相关危险因素进行多因素logistic回归分析. 结果：300例肠造口手术患者中,发生皮肤黏膜分离49例,发生率为16.33%.皮肤黏膜分离的平均发生时间（11.80&plun;7.21） d.多因素logistic回归分析确定的肠造口皮肤黏膜分离的危险因素有皮下积液感染、黏膜缺血坏死、切口感染、术后白蛋白低于正常、术后血红蛋白低于正常、肠道准备差.结论：针对发生肠造口皮肤黏膜分离的主要危险因素,术前加强营养,做好肠道准备,手术后密切观察并及时发现对预防肠造口皮肤黏膜分离非常有必要.关键词肠造口；皮肤黏膜分离；前瞻性研究doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.18.001A prospective study of risk factors for the isolation of the skin and mucous membranes of the stomaWAN Shu-qin,XU Bao-lan,CAI Yu-lian(Jiangxi Cencer Hospital,Nanchang330029)Objective:Through the prospective investigation of patients with colostomy,the incidence and the erage time of occurrence of stoma skin mucous membrane separation were analyzed and the risk factors of stoma skin mucous membrane separation was explored in order to implement clinical intervention and provide basis for reducing the incidence of skin mucous membrane separation.Methods:Randomly reviewed 300 patients with colostomy in our hospital from January 2012 to December 2013.The review time started from the first day after operation to 21 days and recorded the related information of the patients and observed the situation of skin mucous membrane separation.Then the related risk factors were analyzed by multiple factor Logistic regression analysis.Results:Among the 300 cases of patients with intestinal stoma,49 cases occurred skin and mucous membrane separation,with the incidence rate of 16.33%.The erage time of the skin and mucous membranes separation is(11.80+7.21)d.By multivariate logistic regression analysis,the risk factors of skin and mucous membrane separation of stoma included subcutaneous effusion infection,mucosal necrosis,infection of incision,postoperative albumin is lower than normal,postoperative hemoglobin levels below normal and poor bowel preparation.Conclusion:Regarding the major risk factors of skin mucous membrane separation of colostomy,preoperative nutrition,good bowel preparation,postoperative close observation and timely discovery are very necessary for the prevention of skin mucous membrane separation.Key wordsIntestinal stoma;Isolation of the skin and mucous membranes;Prospective study肠造口手术是外科最常施行的手术之一［1］,肠造口术虽然拯救了许多人的生命,但肠造口术后并发症发生率很高,国外文献报道［2］,肠造口并发症发生率为11.0 %～60.0%,国内文献报道为16.3%～53.8%,其中肠造口皮肤黏膜分离是肠造口手术后并发症之一［3］.2012年1月～2013年12月我院腹外一科共行肠造口手术300例,其中发生皮肤黏膜分离49例,发生率为16.33%.本研究拟通过对肠造口患者进行前瞻性调查,分析肠造口皮肤黏膜分离的发生率及平均发生时间,探讨肠造口皮肤黏膜分离的危险因素,以期为实施临床干预、有效降低皮肤黏膜分离的发生率提供依据,现报道如下.1对象与方法1.1研究对象本组患者300例,其中男188例,女112例.年龄23～88岁.乙状结肠单腔造瘘者124例,乙状结肠双腔造瘘者20例,末端回肠造瘘者122例,横结肠双腔造瘘者29例,横结肠单腔造瘘者1例,降结肠造瘘者2例,升结肠造瘘者2例.1.2研究方法1.2.1资料观察采用前瞻性队列研究的方法,一般信息及各项检查的结果通过询问病史、查阅患者病历和术前术后所有各项检查获得,其他数据通过观察患者得到.观察时间自患者手术后第1天开始至术后21 d.1.2.2观察方法术后第1天,常规更换造口袋,以后每2～3 d更换1次,有渗漏时随时更换.观察患者切口、造口黏膜血运情况、有无皮下感染、有无造口皮肤黏膜分离等,每完成1次更换造口袋操作后,立即填写“肠造口患者皮肤黏膜分离及其危险因素病例报告表”.1.3研究工具1.3.1肠造口患者一般情况(1)患者的基本资料,包括姓名、住院号、年龄、性别、入院诊断、造口类型、术前放化疗史、吸烟史等.(2 )体格检查,包括身高、体重、血压、脉搏、呼吸等.1.3.2肠造口患者皮肤黏膜分离相关因素(1) 慢性病史.贫血、高血压病、糖尿病等.(2)术前肠道准备.(3)术后相关的特殊症状或体征,如皮下感染、黏膜缺血坏死、切口感染等.(4)实验室检查指标,包括术前术后白蛋白、血红蛋白、血糖等.1.3.3评价标准(1 )肠道清洁度［4］.Ⅰ度：肠道内清洁无渣；Ⅱ度：肠道内有少量残渣；Ⅲ度：肠道内有大量残渣或粪便.(2)皮下感染.参考中华人民共和国卫生部医院感染诊断标准（2001试行）中表浅切口感染诊断标准,表浅切口有红、肿、热、痛,或有脓性分泌物即为皮下感染.1.4统计学处理采用SPSS19.0统计软件对所得数据进行统计学处理,计数资料的比较采用χ2检验；对相关危险因素的分析采用公论分类方法将数值型变量转变成有序分类变量,连同其他分类变量作多因素非条件的logistic回归分析.检验水准α等于0.05.2结果2.1肠造口皮肤黏膜分离发生率的单因素分析300例肠造口手术患者中发生皮肤黏膜分离者49例,发生率为16.33%.经统计学分析,年龄、性别、造口类型、合并症、术前白蛋白、术前血红蛋白、空腹血糖、肥胖8个因素和皮肤黏膜分离无关；有黏膜缺血坏死、皮下积液感染、切口感染的患者黏膜分离发生率较无该并发症者明显增高,术后白蛋白及血红蛋白低的患者较正常者发生率明显增高,术前放化疗患者较未接受放化疗患者发生率增高,腹压增高患者与无腹压增高患者、肠道准备好与差相比,前者发生率增高,差异具有统计学意义(P＜0.05),具体见表1.2.2肠造口皮肤黏膜分离的发生时间49例肠造口皮肤黏膜分离患者中有1例患者发生在术前第6天,45例发生在7~16 d内,占91.8%,2例发生在第17~20天,1例发生在第21天,皮肤黏膜分离的平均发生时间为（11.38&plun;7.21）d.2.3肠造口皮肤黏膜分离logistic多元回归分析为了探讨肠造口皮肤黏膜分离的有关危险因素,将以上单因素分析得出有统计学意义的9个影响因素纳入到多因素非条件logistic回归分析（α入＝0.10,α出＝0.15）中,结果见表3.3讨论3.1肠造口皮肤黏膜分离相关因素分析3.1.1探讨肠造口皮肤黏膜分离相关危险因素的必要性通过查阅相关文献,对皮肤黏膜分离的发生率目前尚未见大样本研究的相关报道.本研究对每例肠造口患者前瞻性随访21 d,共观察了300例,发生皮肤黏膜分离49例,占16.33%.结果显示,肠造口皮肤黏膜分离的发生率较高,因此非常有必要对其原因进行深入分析.通过对300例肠造口患者的临床观察,发现大多数肠造口皮肤黏膜分离患者在早期无明显症状,不容易发现.在49例发生皮肤黏膜分离患者中,有8例缝线未脱落,在造口袋更换过程中发现缝线处有少量脓液挤出,后经过探查发现.经过及时处理,该8例患者分离较少,愈合时间短,提示我们术后应早期仔细评估造口情况,及时处理可减少分离的发生率.3.1.2肠道清洁与肠造口皮肤黏膜分离密切相关正常直肠内存在大量细菌,各种菌群保持相对稳定性,手术破坏了肠道内的自然防御机制,肠道准备不充分的患者相应增加了细菌进入切口处的机会,从而使造口与皮肤缝合处裂开,导致皮肤黏膜分离.本研究肠道准备差的患者发生皮肤黏膜分离的危险度是肠道清洁患者的1.964倍,提示肠道准备差可污染手术野,加之术后肠道组织创伤、渗血、渗液等有利于细菌生长,术后免疫力下降,最终导致皮肤黏膜分离.3.1.3皮下积液感染是导致肠造口皮肤黏膜分离的重要且独立的危险因素之一本研究确定的随访时间为21 d,患者发生相关皮肤黏膜分离的平均时间为（11.80&plun;7.21）d,而文献报道［5］,肠造口皮肤黏膜分离大多数发生在术后1周之内,因此比文献报道发生要晚,分析原因可能是和皮下积液感染有关,在49例皮肤黏膜分离患者中有10例为皮下积液感染.皮下积液感染早期多表现为造口周围皮肤硬、发红,以后积液逐渐增多,最后导致感染分离.因此早期不易发现,如果在皮肤发硬、发红阶段及时处理可减少皮肤黏膜分离的发生. 3.1.4术后造口黏膜缺血坏死与皮肤黏膜分离之间存在交互作用,两者互为影响肠造口黏膜缺血坏死亦为造口常见并发症之一,唐艳华［6］报道,导致肠造口皮肤黏膜分离的造口并发症有肠造口开口端肠壁黏膜部分或完全坏死,导致肠造口黏膜缝线处愈合不良,使皮肤与肠造口黏膜分离.与本研究结果一致.3.1.5术前术后化验结果与皮肤黏膜分离发生的关系唐艳华［6］报道,导致皮肤黏膜分离发生的原因还有营养差,营养不良患者组织修复能力差,容易使造口和皮肤连接处的缝线过早脱落,从而导致皮肤黏膜分离.该结论可从本次的研究中得到证实.3.1.6术前放化疗、腹压增高与皮肤黏膜分离发生的关系本研究中,经卡方检验,术前放化疗史、腹压增高与皮肤黏膜分离的发生有关,但该两个因素最终未能进入logistic回归方程,有放化疗史的5例患者最终均发生了皮肤黏膜分离；而20例有腹压增加的患者有7例发生了皮肤黏膜分离,但因病例数太少,此结果有一定的偶然性,尚需大样本研究来验证.有研究［7］认为,皮肤黏膜缝合过紧是肠造口皮肤黏膜的危险因素,但本研究未纳入这个变量,因为皮肤黏膜缝合过紧不好判断,尚需制定相关的判断标准.300例肠造口患者中不存在长期使用糖皮质激素的患者.3.2肠造口皮肤黏膜分离的预防3.2.1术前重视全身情况对营养不良患者,术前术后应遵医嘱行肠外及肠内营养支持,改善营养状况.尤其是低蛋白血症和贫血,应使血浆总蛋白水平超过60 g/L,白蛋白超过30 g/L,血红蛋白超过90 g/L.此外,还应注意对伴随疾病如糖尿病、心肺功能疾病等的治疗.3.2.2重视肠道准备术前肠道准备的好坏直接影响到手术切口的愈合［8］,充分的肠道准备可以减少术中污染,而肠道准备差容易导致切口感染、皮下感染,进一步导致皮肤黏膜分离.对于肠梗阻的患者,在术前未做肠道准备的情况下,建议医师术中冲洗也是非常重要的.3.2.3术后严密观察术后早期根据造口性质、排泄物性状和底盘溶解状况每2~3 d更换1次造口袋,严密观察造口情况,特别是造口与皮肤缝合处,观察有无渗液、脓性分泌物等,轻轻挤压周围皮肤,以早期发现有无皮肤黏膜分离.发现造口袋渗漏随时更换,防止粪便污染接口处.在造口缝线未拆除的情况下,用双氧水加生理盐水清洗周围皮肤,方向由外向内,注意无菌操作可预防性使用皮肤保护膜或防漏膏.3.2.4重视缝合技巧虽然本次研究对皮肤黏膜缝合过紧是否是肠造口皮肤黏膜分离发生的一个因素较难判断,但操作技术上的误差也是导致肠造口皮肤黏膜分离发生的一个主要因素［6］,因此,也提示医师要重视缝合技巧. 综上所述,皮下积液感染、黏膜缺血坏死、切口感染、术后白蛋白低于正常、术后血红蛋白低于正常、肠道准备差6个危险因素是发生肠造口皮肤黏膜分离的主要危险因素.术前加强营养、做好肠道准备、手术后密切观察并及时发现对预防肠造口皮肤黏膜分离非常必要.临床中肠造口皮肤黏膜分离发生率高,应引起广泛重视.参考文献［1］李彦平,王丽慧,刘晓红,等.肠造口患者围手术期的护理［J］.河北医药,2013,35（13）：2060-2061.［2］宋梅,陈淼.结肠造口患者的护理研究进展［J］.医学理论与实践,2010,23(1):27-29.［3］陈秀君.藻酸盐银离子敷料治疗重度肠造口皮肤黏膜分离的护理［J］.护士进修杂志,2012,27(18):1710.［4］张瑜,李利.糖尿病患者血糖控制程度对肠镜检查肠道清洁度的影响［J］.中华护理杂志,2010,45(12):1107.［5］丁世娟,王淑红,王岩.造口皮肤黏膜分离患者的护理［J］.吉林医学,2012,33(14):3090-3091.［6］唐艳华.1例结肠造口皮肤黏膜分离患者的护理［J］.中华现代护理杂志,2010,16(26):3216-3217.［7］胡爱玲,郑美春,李伟娟,等.现代伤口与肠造口护理实践［M］.北京：中国协和医科大学出版社,2010:314［8］张伟燕.外科术前肠道准备的现状分析［J］.中华现代护理学杂志,2010,7(1):16-17.（收稿日期：2016-05-16）（本文编辑陈景景）
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