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不同机械通气管道更换时间对细菌检查与呼吸机相关性肺炎的影响

欧群珍 文燕嫦 廖梅嫣 王艳丽 陆丽苗 黄德秋

摘 要目的:探讨不同机械通气管道更换时间对细菌学检查及呼吸机相关性肺炎(VAP)的影响.方法:2014年6月~2015年3月我院ICU收治60例患者,将2014年6~10月住院的30例患者设为对照组,呼吸机管道更换时间为每7 d更换1次;将2014年11月~2015年3月入院的30例患者设为观察组,更换时间为每9 d更换1次,比较机械通气第1天、第4天、第7天、第9天、第11天下呼吸道分泌物、呼吸机管路吸气端、呼气端、螺纹管近端内侧面细菌培养结果,比较两组患者VAP的发生情况及细菌污染情况.结果:观察组VAP发生情况与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05),观察组与对照组患者机械通气第1天、第4天、第7天、第9天及第11天的细菌污染情况比较差异无统计学意义(P>0.05).结论:ICU患者每7 d与每9 d更换管道频率对VAP发生频率无明显影响,建议可每9 d更换1次.

关键词机械通气;管道更换;细菌检查;呼吸机相关性肺炎doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.04.004

The influence of different replacement times of machinery air-duct on bacterioscopy- and ventilator-associated pneumonia

OU Qun-zhen,WEN Yan-chang,LIAO Mei-yan, et al(The Second People’s Hospital of Zhaoqing,Zhaoqing526060)

AbstractObjective: To explore the influence of replacement time of different mechanical ventilation tube on bacteriology examination and ventilator-associated pneumonia(VAP). Methods: From June 2014 to March 2013, we had 60 patients hospitalized in our ICU.Chose 30 cases from June 2014 to October 2014 as the control group and other 30 cases from November 2014 to March 2015 as observation group.The control group treated with the replacement of ventilation tube every seven days, and the observation group with the replacement of ventilation tube every nine days. Then compared the bacteria cultivation results of the lower respiratory tract secreta, the inspiration end and expiration end of ventilator tube, and the inner side of screwed conduit near end of the first day, fourth day, seventh day and eleventh day of the ventilation tube placement and compared the patients’VAP condition and bacterial infection condition. Results:The comparison of VAP condition between observation group and control group had no statistical significance(P>0.05). The comparison of bacterial infection condition at the first day, fourth day, seventh day and eleventh day of the ventilator tube placement between observation group and control group had no statistical significance(P>0.05). Conclusion: There are no obvious difference between seven-day replacment and nine-day replacement of mechanical ventilation tube. Consequently, the replacement of mechanical ventilation tube every nine days is suggested.

Key wordsMechanical ventilation;Pipeline replacement;Bacterium examination;Ventilator associated pneumonia

作者单位:526060肇庆市广东省肇庆市第二人民医院

欧群珍:女,大专,主管护师

机械通气是目前临床上应用较多的呼吸衰竭抢救措施之一,是重症监护病房中用于抢救各种原因所致的呼吸停止和呼吸衰竭不可缺少的一种治疗手段,机械通气可以协助或代替机体进行通气,改善气体交换,减少呼吸功耗,为抢救治疗赢得时机.因此其在危重病抢救中发挥积极的治疗作用,但在有创机械通气时也常出现一些并发症,如呼吸机相关性肺炎(VAP),报道显示VAP将导致较高的死亡率[1].如何减少使用呼吸机患者呼吸道院内感染的发生是目前重症监护病房努力解决的一个问题,虽然目前呼吸机管路大多已采用一次性用品,但管道更换时间目前国内各医院并不一致,且管道使用具体时限尚无明确定论,相关指南也仅推荐呼吸机管路不必频繁更换,尚未提出延长使用管道更换的具体周期[2].笔者分析了机械通气管道每7 d更换1次和每9 d更换1次的VAP发生情况和细菌感染情况,现报道如下.

1资料与方法

1.1临床资料选择2014年6月~2015年3月我院ICU收住的60例患者为研究对象,男40例,女20例.年龄22~81岁,平均年龄(49.8&plun;18.6)岁.经口气管插管15例,经鼻气管插管16例(1周后改经口插管),气管切开29例.原发疾病:慢性阻塞性肺疾病27例,急性脑梗死11例,重度哮喘5例,颅脑损伤13例,肺癌3例,百草枯中毒1例.入院时Apache II评分9~27分,平均(20.6&plun;4.3)分.纳入标准 :(1) 所有患者均为ICU收治行机械通气治疗.(2) 所有患者机械通气时间均>14 d.(3) 所有患者入院时均未合并呼吸道感染.(4) 所有患者均未合并免疫功能低下疾病,如AIDS、中性粒细胞缺乏症、器官移植等.排除标准:(1) 将机械通气时间<14 d的患者排除在外.(2) 将入院后诊断为呼吸道感染的患者排除在外.(3) 将合并免疫功能低下疾病患者排除在外.该项研究已获得我院伦理学会批准及认可.将2014年11月~2015年3月入院的30例患者设为观察组,2014年6~10月入院的30例患者设为对照组,两组患者在年龄、性别、机械通气种类、原发疾病及入院时Apache II评分比较差异无统计学差异(P>0.05),具有可比性.

1.2方法两组患者均采用品牌呼吸机,呼吸模式为SIMV模式,呼吸机使用前不进行抗感染药物治疗,呼吸机使用后依据细菌培养结果确定抗菌药物进行抗感染治疗.对照组患者呼吸机管道每7 d更换1次,观察组每9 d更换1次.呼吸机管道均采用全自动清洗消毒器严格执行消毒程序.

1.3评价标准(1)两组患者行机械通气治疗第1天、第4天、第7天、第9天、第11天时分别采集下呼吸道分泌物、呼吸机管路吸气端、呼气端、螺纹管近端内侧面4个部位标本(每个部位取样4次),进行细菌培养.细菌菌落数>1.0×103 cfu/ml为阳性,同一部位取样4次,分别检验,至少出现1份阳性,则认为此次样本为细菌污染,故两组样本数为各120例次.若均为阴性,则认为无细菌污染.第7 d取样,对照组为未更换管道前,第9 d取样观察组为未更换管道前.

(2)呼吸机使用48 h后,经由胸部X线提示出现新的或进行性浸润影及以下三项中的两项即确诊为VAP:①体温超过38.3 ℃或低于36 ℃.②脓性呼吸道分泌物.③血液白细胞计数超过12×109/L.

1.4统计学处理采用SPSS 17.0统计学软件,计数资料比较采用两独立样本的χ2检验,检验水准α等于0.05.

2结果

2.1两组患者的VAP发生情况比较(表1)

2.2两组患者不同时间的细菌污染情况比较(表2)

3讨论

3.1ICU呼吸机管道更换频次与VAP的关系 VAP是医院获得性肺炎最为常见及最重要的类型,报道显示VAP在各类机械通气的发生率在9%~70%之间[3],在我国ICU发病率高达51.4%~74.4%[4].VAP发生后不仅引发脱机困难、延长住院时间、增加住院费用,严重者将引发死亡[1].有学者[5]在对呼吸机不同部位取样检测细菌后,呼吸机使用24 h内存在着明显的细菌污染,因而建议通过频繁的更换呼吸机管道来实现减少VAP发生率的目的,每日1次或每日2次的管道更换应用而生.孙传鹏等[6]研究发现,过于频繁的呼吸机管道更换增加了翻动患者及呼吸机管道操作的频率,易引发呼吸机管道内污染的冷凝液流入患者气道,导致VAP的发生,且呼吸机管道更换过程并非完全无创性操作,在更换的间隙,需要停止机械通气,采用手动复苏辅助机械通气,易引发气道附着物或存留于辅助通气套囊远端或空气内的细菌随分泌物漏至下呼吸道,引发VAP.蓝惠兰等[7]研究发现,采用湿热交换器对呼吸机管道内气体进行湿化,可有效减少呼吸机管道冷凝液的产生,进而降低VAP的发生率,在其的研究中认为ICU患者若采用湿热交换器进行机械通气在无明显污染的情况下可将管道更换时间延长至10 d以上.细菌培养是呼吸机检查菌落的重要方法.吴琳等[8]在对呼吸机气路管道、口咽部及下呼吸道不同时间段、不同部位的致病菌检查提示,呼吸机各部位第1天内细菌培养阳性率较低,在第3天后细菌培养阳性率在70%以上,在第7天后细菌培养阳性率在90%以上,提示随着机械通气时间的延长,细菌培养阳性率逐渐增加.Abe A等 [9]在对呼吸机呼气端及吸气端进行细菌培养后发现,细菌培养阳性率越高,VAP发生率越高,其认为呼气端细菌培养阳性可作为VAP发生的重要预测因子.

3.29 d更换呼吸机管道的效果延长呼吸机更换管路使用时间并不增加患者呼吸道感染的发生率,但关于管路使用的安全时间尚无定论.目前国内呼吸机呼吸管路系统的具体更换时间尚无统一规范,存在较大争议,呼吸机管道更换时间不尽相同,在相关研究中1次/7 d可作为呼吸机更换相对安全时间[10].本研究中对30例患者采用每9 d更换呼吸机管道1次与每7 d更换呼吸机管道1次比较后发现,观察组患者的VAP发生率与对照组无显著统计学差异(P>0.05),提示9 d更换1次管道与7 d更换1次管道比较并不会显著增加VAP的发生率.ICU患者呼吸机内致病菌随着呼吸机应用时间的延长,细菌菌落数逐渐增加,本研究中两组患者机械通气第1天、第4天、第7天、第9天及第11天的细菌污染率逐渐上升,但观察组与对照组患者机械通气第1天、第4天、第7天、第9天及第11天的细菌污染率比较无统计学差异(P>0.05),提示9 d更换1次呼吸机管道并不会明显增加细菌污染率.另外管道更换并不是一项无创性的操作,管道更换时需要暂停机械通气,临时的中断将不利于保持ICU患者生命体征的平稳,将给患者的心理及生理带来较大的刺激.管道更换频繁还将增加护理的工作量,笔者统计发现,初步的更换、清洗、消毒需要时间在3 h左右,一定程度上说降低管道的更换频率有助于降低护士的工作量.

综上所述,呼吸机管道更换时间暂无统一标准,2006年机械通气临床应用指南指出呼吸机在出现污染应及时更换,在未出现污染时,延长呼吸机管道更换间隔时间并不增加VAP的发生率,提示ICU管道更换可适当延长.ICU呼吸机管道更换间隔时间延长不仅降低了护理人员工作量,还可降低医疗成本,减轻患者痛苦.

参考文献

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[9]Abe A, Nishimura R, Tanaka N,et al.The Bordetella Secreted Regulator BspR Is Translocated into the Nucleus of Host Cells via Its N-Terminal Moiety: Evaluation of Bacterial Effector Translocation by the Escherichia coli Type III Secretion.System[J].PLoS One,2015,10(8):135-140.

[10]冯萍,吴海峰,李娥.呼吸机管道更换时间对COPD患者呼吸机相关性肺炎的影响的课题管理[J].国际护理学杂志,2012,31(2):265-266.

(收稿日期:2015-04-10)

(本文编辑 冯晓倩)

时间论文范文结:

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