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医保，美国的难题
美国医保成烂摊子
美国人把医保作为首要的改革目标,是因为它完全是个人问题.由于所有人在生活的不同阶段都有医疗保健的需求,所以关于医保问题的辩论会引起强烈的共鸣.如果说有什么事情是美国人民都赞同的,那就是医保系统是个烂摊子.
几乎所有美国人都有怨言：有的抱怨等候医生要花太久时间；有的抱怨有些急需的药品太昂贵,却没有被医保覆盖；还有的抱怨医疗保险市场僵化、选项太少、保费不断上涨；而且医院变得越来越冷漠和不近人情,医生、护士都只是机械地轮班,患者和他们的亲人们不仅要应对疾病的挑战,还经常要与官僚主义的医院进行一番卡夫卡式的斗争才能争取到检查和治疗.
《患者保护与平价医疗法案》,即奥巴马医改的目的就是解决医保存在的弊病.然而,这项法案不仅没有修复这些问题,反而让问题变得更加严峻.长期以来,医保面临的问题被归咎于自由市场,也就是保险公司、医生、制药公司和医院.人们认为它们最关心的只是赚钱.奥巴马医改通过前,有数不清的故事说保险公司无情、贪婪地拒绝为患者承保.《时代周刊》就讲述了这样的故事：在一个案例中,一名男子正要接受昂贵的淋巴瘤治疗,却失去了保险；在另一个案例里,一名女子接受切除术的前一天,还在为她的保险作斗争.
说到美国医保灾难,人们经常提起另一个症状：整个系统的成本都已经失控.大卫·戈德希尔的著作《医保灾难：我们以为我们所了解的医保为何都是错的？》现在已经成为经典.他在书中将典型的美国人医生的医保支出累加起来.他不光计算了直接成本,还计算了间接成本：支付医疗费和免赔费、保险范围外的付现费用、从美国人薪水中扣除的医疗保险税、为失控的医疗补助成本支付的州税和联邦税；他还计入了雇主为了提供高昂的医疗保险,将资金转移支付,导致我们的薪酬实质减少的部分.这一总额高得令人惊讶,足足有190 万美元！
但是,按照“专家”们的说法,自由市场的“贪婪性”还不是唯一的罪魁祸首.他们还指责：需要太多了！你会听到政客和权威人士们发出熟悉的哀号：婴儿潮一代正在变老,他们涌入医保市场后,系统已经不堪重负,我们应该怎么办？我们必须想办法遏制这么高的医疗开支！
医保的真正问题是,在这些极其荒谬的观念影响下,美国人制定了毁灭性的公共政策.美国的医保制度就像一位被误诊的患者,一直在用错误的药品进行治疗,结果他的病情只会不断加重.
困扰医保的高价和资源稀缺性并不是自由市场的产物.几十年来美国政府管控才是真正的原因.在奥巴马医改前,医保早已是监管最严格的行业.和英国的国民医疗保健制度相比,美国政府对医保的管控程度相对较低.美国有大量的个体医生和私营的制药公司.这就是为什么美国是世界上制造新药和新医疗器械最多的国家.但是,总体来说,对于医保这个占据经济18% 的行业,基本没有真正的自由市场.
60 年来不断加大的政府干预已严重扭曲了医保系统.在这个人为构建的医保市场,真正的客户不再是患者,而是保险公司、政府、医院和雇主等第三方.和各方鼓吹相反,患者一般都处于食物链的底端.举一个小例子：再寒酸的汽车旅馆都不会像医院对待患者那样把你和其他客人安排在同一间客房,也绝不敢提供像大多数医院和诊所的病号服那样的睡袍.医院是不会关心这些细枝末节的,付账的又不是你.
旅馆的客人生气了可以去别家入住,还会提醒朋友和家人不要来这家旅馆.然而,作为医院的患者,你并没有这样的能力.这不仅是因为你生病无力,还因为医保资金并不由得你掌控,控制医保资金的是保险公司.
保险产业“高度集中”
美国政府保险项目对医疗保险和医疗补助有着强大的影响力,这是医保官僚化的另一原因.它们的报销政策为私人保险公司设定了框架,限制了创新.
在一个正常的自由市场,主导趋势是产品和服务质量会不断提高,会下降而不是上升.和十年前的电视机相比,今天常见的宽屏电视机质量有了大幅提升,却出现暴跌.
自由市场总是会将匮乏变为丰裕.在20 世纪初,一辆汽车的成本相当于今天的12.5 万美元.亨利·福特带领一批天赋异禀的工程师一路奋斗,最终创造了装配流水线.此举大幅削减了成本,提升了产量.结果就是：这种富人的玩具变成了每个上班族都能买得起的物件.医保并没有经历这样的变化,这是因为医保并不是由无数抢着满足需求的供应方设定的.相反,政府和公司挥舞着厚厚的支票本,根据它们的需求和设定了医保成本.
除了第三方付费制度,拉高医疗成本的另一个因素是数量惊人的政府规章制度.这种情况早已存在,甚至远早于奥巴马医改.例如,每个州都规定了保险公司提供的承保范围,要求它们必须报销各种可能的开支,却根本不考虑人民需要或意愿.
在各州法规的影响下,美国人今天拥有的医保并不是传统意义上的保险.传统保险应对的是不可预见的重大风险.没有人指望业主保险能报销摔碎咖啡杯、修剪草坪、修理树木、加满暖气油罐的费用；开车的人也不会对加油、洗车提出索赔.想象一下,如果每箱汽油都可以找政府雇员保险公司或美国利宝相互保险公司报销,那你的车险保费将有多高？
过去的十年里,医保费用暴涨——这种情况引起了公愤,催生了奥巴马医改——主要原因是保险法规带来了高昂的成本,迫使小型保险公司退出市场,更少的竞争必然导致上涨.2009 年,白宫前高级顾问大卫·艾索洛在接受有线电视新闻网（CNN）记者沃尔夫·布利策采访时承认：“在这个国家,很多州的市场整体上由一家保险公司主宰.在亚拉巴马州,一家保险公司主导了87% 的市场；在北达科他州,一家保险公司完全占据了整个市场.”布利策问道：“为什么不打破各州之间的障碍,让保险公司在全国开展竞争,而不是像现在这样只拘泥于一个州呢？”
如今,很多希望奥巴马医改下马的人也在提出这个问题.2014 年,美国医学协会发布的一份报告显示：388 个城市的保险市场中有72% 都缺乏行业竞争,保险产业都“高度集中”.
然而,保险法规还不是这个烂摊子的全部.最糟糕的是所谓的“需求证明书”.在美国超过半数的州,任何人想要修建新的医院、养老院、烧伤病房,都必须先取得需求证明书.一些州已经宣布暂停某些设施.如2014 年,特拉华州宣布：将不再新建任何提供医疗/外科和产科床位的医院.路易斯安那州已经叫停修建长期护理设施.可是,如果人们需要这些设施怎么办？
奥巴马医改让情况更糟？
2010 年通过的《患者保护与平价医疗法案》本意是要解决医保存在的弊端.但是,这部法律和很多政治化的政府干预一样,反而让问题变得更加严峻.几十年来的过度监管本就让医保系统陷入困境,奥巴马医改又带来了一大堆新的约束.结果已经不能更差：成本继续一路上扬,医疗保险的质量和普及性反而在下降.
支持者坚持认为奥巴马医改将使医保和保险更为普及和平价.他们认为有4600 万名美国人没有上保险是个大问题,就把奥巴马医改作为答案四处推销.然而没上保险的人很多是根本不想要医保的年轻人,且事实证明奥巴马医改是有害的应对措施,只会加剧医保的问题.这项荒谬的法案源自一个错误的观念：美国政客在数亿人的医保市场自上而下地实行计划式的“解决方案”就能解决问题.
不论收入水平如何,有数百万美国人的保险费用都发生了上涨；不论患者享受的是政府保险（医改保险和医疗补助）还是私营保险计划,监管和官僚主义作风都让医保质量和范围大打折扣；有奥巴马医改的报销实在微不足道,医生们纷纷离开医疗行业或加入集体执业组织,导致医生日益短缺.奥巴马医改也没能完成让医保更加平价的使命.根据法案建立起来的医保交易所可以提供高额的补贴来支付保费,但是补贴并不适用于多数保单里高昂的免费额.更糟糕的是,奥巴马医改也没有阻止医疗服务的上涨.包括萨利·派普斯和斯科特·戈特利布在内的专家们曾在福布斯上指出,每年医疗服务成本的涨幅已经从4% 上升到近6%,而且这种爬升才刚刚开始.
此外,奥巴马医改中无孔不入的规定和征费——比如声名狼藉的医疗器械税——已然阻碍了医疗创新.不仅如此,这项法案对经济也造成了损害：奥巴马医改下的雇主支付令规定,员工超过50 人的公司必须为员工支付医保费用.此举抑制了全职工作岗位的创建和创业企业的成长.奥巴马医改带来的高成本和不确定性已被普遍视为经济复苏迟缓的关键原因,这种看法十分正确.
奥巴马医改这项法案一直不得人心.大多数人认为它并没有让医保变得更好.2014 年《华盛顿邮报》和美国广播公司对1000 名成年人进行了一次调查.结果显示,有44% 的受访者认为奥巴马医改通过后,医保系统整体上变得更糟,这个比例高于持其他观点的受访者.调查期间,当被问及他们个人的医保情况时,只有14% 的受访者认为情况在改善；而约29% 的受访者说自己的医保变得更糟；53% 的受访者表示没有变化.这项法案取得的成绩根本不值一提,却要在未来10 年里耗费2.7 万亿美元.
有时,你会看到自由派媒体撰文说,因为现在越来越多的人拥有了医保,所以奥巴马医改是成功的.这又该如何解释？这些给奥巴马医改摇旗呐喊的媒体都忽略了一个事实：新增的医保覆盖率并不是通过交易所提供的医保方案实现的,而是通过医疗补助实现的,而医疗补助很难提供优质的保健.分析师斯科特·阿特拉斯引用过2014 年的一项研究,这项研究发现,“新增保险中估计有71% 来自医疗补助”.医师基金会发布的2014 年美国医生调查称：38% 的医生将限制医疗补助患者的救治人数,或者直接拒绝为他们提供服务.
国家政策分析中心的医保分析师约翰·格拉汉姆同样表示,政府的乐观数字有误导性：虽然未投保人数下降了7.9 个百分点,但是缺少私人医生的人数只下降了3.5 个百分点.换句话说,在奥巴马医改下得到保险的人中有56% 仍然无法拥有私人医生.医疗补助的情况就更不乐观了,依赖医疗补助的人数增加了5.2 个百分点,而缺少私人医生的人数只下降了1.8 个百分点.这意味着那些新参加医疗补助的人里有65% 仍然缺少私人医生.奥巴马医改让政府主导的第三方付费系统更加畸形,后果更加不可预料.
（摘自中信出版集团《美国的难题》 作者：[ 美]史蒂夫·福布斯 伊丽莎白·埃姆斯 译者：马睿）
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