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聚焦解决模式对下肢骨折手术患者心理状态与预防下肢深静脉血栓的影响
郭春丽 女 汉 籍贯 ：山东 198102
学历:本科 科室 :骨伤科
研究方向:外科护理 职称：主管护师
单位：江苏省太仓市中医医院
电话： 18151564088 邮箱：qz31392@163.com邮编： 215400
地址：江苏省太仓市柴行街2号张庆军 收
聚焦解决模式对下肢骨折手术患者心理状态及预防下肢深静脉血栓的影响
郭春丽
江苏省太仓市中医医院骨伤科 215400
摘 要：目的：探讨聚焦解决模式对下肢骨折手术患者心理状态及预防下肢深静脉血栓形成的影响.方法：选取为2015年1月-2016年12月134例下肢骨折手术患者作为研究对象,随机等分为观察组和对照组,对照组实施常规护理,观察组在对照组护理的基础上,联合应用聚焦解决模式干预.干预1周后,比较两组患者焦虑（SAS）、抑郁（SDS）、疾病相关知识、术后康复锻炼依从性、并发症等指标.结果：观察组SAS、SDS减分值均明显高于对照组（t等于29.935, 28.734, P<0.01）；疾病相关知识增分值明显高于对照组（t等于21.998, P<0.01）；康复锻炼依从率94.03均明显高于对照组82.09%（x2等于4.452, P<0.05）；并发症4.48%明显低于对照组14.93%（x2等于4.174, P<0.05）.结论：聚焦解决模式干预有助于缓解下肢骨折手术患者焦虑抑郁程度,提高患者康复锻炼依从性,预防及控制术后DVT等并发症发生率.
关键词：下肢骨折；聚焦解决模式；焦虑/抑郁；下肢深静脉血栓
下肢深静脉血栓形成( deep venous thrombosis,DVT) 是下肢骨折术后常见的并发症,和手术致血管内皮损伤、术后卧床时间长、血流速度减慢等因素有关.DVT发生后血栓脱落可堵塞肺动脉入口,患者可因急性肺栓塞死亡[1].DVT的预防重于治疗,加强对下肢骨折术后患者心理干预,提高治疗依从性,早期进行循序渐进的功能康复锻炼,能预防及减少DVT的发生[2-3].聚焦解决模式（solution focused）通过描述问题、构建目标、探查例外、给予反馈、评估进步5个步骤,充分尊重患者和挖掘患者自身潜能,以促进患者积极配合治疗及护理,实现疗效的最大化[4-5].本文采取随机对照研究,探讨聚焦解决模式对下肢骨折手术患者心理状态、疾病认知、治疗依从性、术后并发症的影响.
1对象与方法
1.1 研究对象
选取为2015年1月-2016年12月骨科行手术治疗的134例下肢骨折患者为研究对象,按照随机数字表法等分成观察组与对照组.观察组：男35例,女32例；年龄18-86岁,平均年龄（46.82&plun;5.63）岁；骨折部位：股骨颈骨折31例,胫腓骨骨折32例,跟骨骨折4例；受教育年限6-16年,平均（10.45&plun;1.24）年；家庭经济状况：<3000元/（人.月）32例,≥3000元/（人.月）35例.对照组：男33例,女34例；年龄19-87岁,平均年龄（46.13&plun;4.92）岁；骨折部位：股骨颈骨折35例,胫腓骨骨折27例,跟骨骨折5例；受教育年限6-20年,平均（11.02&plun;1.31）年；家庭经济状况：<3000元/（人.月）30例,≥3000元/（人.月）37例.本研究获太仓市中医医院伦理委员会批准,全部患者或家属均对研究内容知情同意并签署书面同意书.两组患者性别、平均年龄以及骨折部位等基本资料比较均无统计学差异(P>0.05).具有可比性.
1.2 纳入标准与排除标准
纳入标准：（1）均有明确的外伤史,经X线检查确诊为下肢骨折；（2）年龄18-87岁,男女不限；（3）无精神及认知功能障碍,能配合护理方案的实施.排除标准：（1）合并精神、认知功能障碍及老年痴呆者；（2）合并其他部位骨折、先天性残疾及肢体功能障碍者；（3）不愿参与者或中途退出者.
1.3 护理方法
对照组患者实施骨折围术期常规护理,具体包括健康教育、心理干预、术后切口管理、下肢摆放功能位、早期指导患者进行主动和被动的功能康复锻炼等.观察组在对照组护理的基础上,联合应用聚焦解决模式干预,具体措施如下：
（1）描述问题：入院当天,专职护士深入与患者交谈（时长20-30min）,了解患者骨折发生原因、性格特点、心理状态及对护理的需求.向患者说明下肢骨折术后及早进行主动和被动的功能锻炼,不仅能促进骨折愈合,还能减少术后相关并发症,预防下肢深静脉血栓形成.
（2）构建目标：根据入院时患者的心理状态、疾病知识掌握情况、生活自理能力情况,结合本病区既往治疗成功患者功能恢复情况,与患者共同构建切实可行的总体干预目标：SAS评分减分值≥10分；SDS评分减分值≥10分；疾病相关知识增加值≥12分；康复锻炼依从性≥94%,术后切口感染、肺炎、DVT等并发症的发生率<5%.干预过程中根据患者恢复情况及时调整.
（3）探查例外：与患者进行假设性的推理,假设患者发生下肢骨折时没有得到及时有效的手术治疗,可能出现肢体残疾；焦虑抑郁情绪对术后恢复的影响.让患者认识到积极的求医行为有利于自身健康,同时鼓励患者调整心态,配合康复锻炼,促进术后的功能恢复及自我护理能力的提高.
（4）给予反馈：每隔2-3天,采用SAS量表、SDS量表评估患者心理状态,用某一个康复锻炼动作评价一次患者功能恢复情况,并与上一次的结果进行比较,分析相关指标变化的原因,指出在功能康复锻炼过程中存在的问题,指导患者进行针对性的改进,必要时适当调整康复锻炼方案.嘱患者加强术后自身感觉变化,及时发现并报告医生处理相关并发症.
（5）评估进步：定期评估患者目标值达标情况（1次/3d）,对目标值评估结果满意者给予肯定和表扬,以激发患者自身潜能,并继续朝新的康复目标迈进.
1.4观察指标
1.4.1 焦虑抑郁评分
干预前（入院时）、干预后（术后1周）,采用Zung´s的焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)量表评估患者焦虑抑郁程度.SAS量表、SDS量表均包括20个条目,轻度焦虑：50-59分,中度焦虑60-69分,重度焦虑>69分；轻度抑郁53-62分,中度抑郁63-72分,重度抑郁>72分.
1.4.2 疾病相关知识及康复锻炼依从性
干预前,干预后,采用自制的下肢骨折手术相关知识调查问卷表,了解患者对手术目的、自我护理方法、康复锻炼对术后功能的影响等方面的了解程度,满分为100分.
观察并记录两组术后康复锻炼的频率、时间及康复锻炼计划执行情况.依从性好：康复锻炼方法正确,每天持续时间>60min；依从性一般：每天持续康复锻炼30-60min；依从性差：持续时间<30min,未完成康复锻炼计划.
1.4.2 术后DVT等并发症比较
统计分析两组术后切口感染、肺部感染、内固定松动或移位、下肢深静脉血栓形成（DVT）等并发症的发生情况.DVT的诊断参照吴在德《外科学》中相关标准[3],对疑似DVT患者进行下肢静脉彩超及CTA检查.
1.5 统计学方法
采用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理,计量资料比较采用两独立样本的t检验或重复测量设计的方差分析,计数资料比较采用两独立样本的x2检验,等级资料比较采用Wilcoxon秩和检验,检验水准a等于0.05.
2 结果
2.1 焦虑抑郁评分比较
干预前,两组SAS、SDS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）,干预后,观察组SAS、SDS均明显低于对照组（P<0.05）.见表1.
表1 两组下肢骨折手术患者干预前后SAS、SDS评分比较 （&plun;s）,n等于67
组别SAS评分SDS评分
干预前干预后干预前干预后
观察组62.84&plun;6.7650.52&plun;5.0164.56&plun;7.7252.14&plun;5.62
对照组62.80&plun;6.4356.52&plun;5.24 64.52&plun;7.3457.73&plun;6.53
两组患者干预前后SAS、SDS比较组间、不同时间点、组间与不同时间点交互作用,差异有统计学意义P<0.05
2.2 疾病相关知识及术后康复锻炼依从性比较
干预前,观察组疾病相关知识（72.65&plun;4.21）分,对照组疾病相关知识（73.01&plun;4.25）分,差异无统计学意义（t等于0.493, P>0.05）；干预后,观察组疾病相关知识（89.46&plun;6.53）分,对照组疾病相关知识（83.29&plun;7.17）分,观察组明显高于对照组（t等于5.208, P<0.05）,观察组疾病相关知识增分值（16.81&plun;2.04）明显高于对照组（10.28&plun;1.32）（t等于21.998, P<0.01）.
观察组患者术后康复锻炼依从率94.03均明显高于对照组82.09%（P<0.05）,见表2.
表2 两组下肢骨折手术患者术后康复锻炼依从性比较[n(%)]
组别例数依从性高依从性一般依从性差依从率
观察组6743（64.18）20（29.85）4（5.97）63（94.03）
对照组6738（56.72）17（25.37）12（17.91）55（82.09）
x24.452
P0.016
2.3 术后并发症比较
观察组患者术后切口感染2例,肺及尿道感染1例,并发症4.48%明显低于对照组14.93%（P<0.05）,见表3.
表3两组下肢骨折患者术后并发症[n(%)]
组别例数切口感染肺及尿道感染内固定松动或移位DVT并发症
观察组672(2.99)1(1.49)0(0.00)0(0.00)3(4.48)
对照组674(5.97)4(5.97)1(5.33)1(1.49)10(14.93)
x24.174
P0.018
注：观察组切口感染2例,肺及尿道感染1例；对照组切口感染4例,肺及尿道感染4例,内固定松动或移位1例,DVT1例
3讨论
下肢骨折患者多伴有焦虑抑郁情绪,手术治疗也给患者带来生理上的应激反应.加强围术期心理干预,尽早恢复患者活动能力和生活自理能力,能减少长期卧床引起的并发症[6].有报道显示,在没有任何预防措施的情况下,骨科手术后下肢深静脉血栓形成的发生率为40% - 60%[7],是下肢骨折术后的常见且非常严重的并发症,可造成肺动脉栓塞及死亡.如何有效预防及减少下肢骨折术后DVT的发生一直是临床护理中探讨的焦点.
聚焦解决模式是以积极心理模式为参考的一种护理干预模式,在充分尊重患者的前提下,挖掘患者自身潜能,提高患者的主观能动性,以增加其自我效能感[8],从而更好地配合治疗及护理,提高疾病的治疗护理效果[9].对下肢骨折手术患者开展聚焦解决模式护理干预,通过描述问题了解患者心理状态、对疾病相关知识的认知程度,评估患者对目前疾病的护理需求[10]；和患者一同构建可行的目标；通过探查例外使患者认识到积极主动的遵医行为对自身疾病康复的价值,通过反馈、评估进步等步骤使患者康复锻炼计划得到更有效的执行.徐连芳等[11]地206例老年髋部骨折术后患者的随机对照研究中,认为聚焦解决模式可缓解患者焦虑情绪,提高患者康复治疗的信心.本文通过比较SAS、SDS、疾病认知程度、治疗依性等指标,结论与该文献观点基本相似.
骨折术后正确、积极的功能康复锻炼是治疗的重要部分.下肢骨折术后早期进行康复锻炼可改善血循环,促进切口及骨折的愈合,预防及减少下肢循环瘀滞引发深静脉血栓形成[12-13]；积极的康复锻炼能促进下肢功能的恢复,减少卧床期间引起的呼吸道及泌尿系感染.本文研究中,观察组并发症发生率4.48%,明显低于对照组14.93%,低于5%的预期构建目标.
本文研究结果表明,聚焦解决模式干预有助于化解下肢骨折手术患者焦虑抑郁程度,提高康复锻炼依从性,预防和控制下肢深静脉血栓形成等并发症发生.本文研究的局限性在于缺乏对远期疗效的观察,且未对不同性别等个体特征患者的比较,有待于今后扩大样本展开进一步的研究.
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?2017.06.20
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