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小儿肝移植术中精准化的体温管理

张美雪李慧娟

摘要目的：探讨小儿肝移植术中体温干预的措施.方法：回顾性分析及总结6例小儿肝移植手术患者术中采取一系列精准化的体温干预措施.结果：6例肝移植患者手术全过程体温均在36 ℃以上,无1例低体温发生.结论：标准化的体温管理可有效防止低体温的发生,有利于肝移植手术的顺利进行.

关键词小儿；肝移植术；保暖；低体温；精准体温管理doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.14.033

作者单位：510180广州市广东省广州市妇女儿童医疗中心

张美雪:女,本科,护师

我国是先天性肝脏疾病和胆道畸形的高发国家,部分患儿发展成终末期肝病,肝移植术仍然是治疗终末期肝病最有效的治疗手段［1-2］.终末期肝病的患儿具有独特的病生理、解剖、代谢、生长发育特点,肝移植手术创伤及其引发的一系列应激反应给患儿手术中体温的管理带来了挑战［3］.肝移植患儿病情危重、手术过程复杂、时间长,术中容易发生低体温,有研究报告,低体温是肝移植术中的重要并发症［4-5］,而低体温对患儿的心血管系统、药物代谢、凝血功能等都有不同程度的影响,严重时可导致心律失常［6］.本研究采取精准化的体温管理,效果满意,现报道如下.

1资料与方法

1.1一般资料选取2013年1月～2015年12月我院治疗的6例背驮式肝移植手术患儿,其中男3例,女3例.年龄6月~4岁,平均2.5岁；体重6.9~15 kg,平均10.2 kg.手术时间7~10 h,平均8.4 h.平均出血量324 ml,平均输血量（悬浮红细胞）292 ml.

1.2体温保护方法对小儿发生低体温的不良结局、原因及管理方法进行分析后,确定如下体温管理措施：

1.2.1设定手术室室温患儿入手术室前将室温调节至26 ℃,湿度保持60%左右,将患儿覆盖的毛毯进行预热后使用.

1.2.2使用手术床变温毯采用身下型充气式加温毯,患儿入手术室前铺于手术床上,上半身用小棉被覆盖,设置减温系统初始温度为43 ℃,当核心温度≥37℃时,该设备将自行降温至38 ℃,鼓风机持续吹入经加热的气体直至手术结束.

1.2.3患儿体表保温麻醉诱导期间至手术开始前,在进行各种操作时,患儿使用毛毯覆盖,减少体表温度丢失.麻醉各种穿刺成功完成后,将患儿四肢用小棉被外加塑料袋包裹.患儿双眼用红霉素眼膏涂抹,外用敷贴覆盖,棉垫保护患儿头部.

1.2.4呼吸回路进行加温手术期间开启呼吸回路加温器,使呼吸气保温保湿.

1.2.5缩短消毒铺巾时间在无菌物品准备妥当后再洗手消毒,尽量使消毒铺巾时间缩短,减少患儿体表暴露时间及冷消毒液接触时间.

1.2.6患儿静脉输液及输血的加温处理术中所输液体应加温至37 ℃输入,血制品包括红细胞、血浆在允许的情况下加温输注.

1.2.7术中温盐水灌洗腹腔增温背驮式肝移植手术创面大,腹腔暴露面积广,在不影响操作的前提下,用温盐水纱布垫覆盖脏器,保温及减少蒸发.在移植肝脏静脉开放前放出移植肝的冷保存液并吸除,在开放循环后,及时应用37 ℃温盐水反复冲洗腹腔,使患儿的体温尽快回升.

2结果

术前肛温36.5~37.2 ℃,平均36.8 ℃；无肝期前肛温36.2~36.5 ℃,平均36.3 ℃；无肝期肛温36.2 ~36.3 ℃,平均36.24 ℃；新肝开放时肛温36.1~36.2 ℃,平均36.14 ℃；新肝开放循环20 min后肛温36.3~36.4 ℃,平均36.35 ℃；手术结束时肛温36.3~36.7 ℃,平均36.5 ℃.整个手术全过程中体温维持在36 ℃以上,无低体温发生.

3讨论

3.1肝移植术中发生低体温的不良结局低体温被定义为中心温度<36.0 ℃［7］.据报道,术中低温的发生率高达到70％［8］.肝移植手术由于时间长、创面大、术中大量液体交换、植肝期腹腔内需置入大量冰屑保护新肝等,是造成术中低温的主要原因.小儿较成人体温调节能力差,患儿体重低,相对体表面积大,散热量大,肝移植手术中更容易出现低体温.患儿体温对手术及术后恢复有重大的影响.低体温能导致术后并发症增多,例如术后感染、凝血功能异常、酸碱失衡、复苏延迟,增加患者在重症监护室滞留时长,增加医疗费用.

术中患儿体温降低,使患儿对麻醉药的需求量降低,容易导致麻醉深度过深［9］；同时,低体温可导致机体代谢率下降,延长术后患儿复苏时间.有研究显示［10］,低体温可降低机体代谢率和氧耗,中心体温每降低1 ℃,机体需氧量降低约7％,麻醉药代谢明显减慢,从而导致术后复苏时间明显延长；低体温对心血管系统产生明显影响.研究表明,中心体温降低1.5 ℃,心动过速和心脏病的发生率可增加2倍.当中心体温降至32 ℃时,患者可出现心律紊乱,甚至发生心搏骤停；低体温可导致凝血酶活性下降,抑制内源和外源途径凝血的发生,同时抑制血小板聚集功能,弱化凝血级联反应,并可引起血小板数目减少［6］,导致失血量增加,增大了血液制品输注的需求.而大量冷藏库血的输入会加重低体温的发生发展,形成恶性循环；此外低体温损害免疫功能(直接减弱中性粒细胞的氧化杀伤作用).低体温时,皮肤血流减少,流经皮肤组织的氧减少,从而使机体对创口感染的抵抗力降低［10］.

3.2肝移植手术导致患儿低体温的原因

3.2.1环境因素手术室的室温低,加快患儿的散热,容易引起患儿体温降低［5］.

3.2.2麻醉因素（1）肝移植手术全身麻醉时间长,麻醉药物易引起体温调节的紊乱.（2）全麻后,肌松药抑制了肌束震颤,寒战反射消失,机体保温作用下降.（3）麻醉机控制呼吸,也会造成体温从呼吸通路流失.（4）手术中输入大量的晶体、胶体液、血液、药物,液体交换导致低体温.

3.2.3手术因素（1）肝移植手术消毒范围大,消毒液蒸发容易增加患儿的热量的散发.（2）肝移植的手术切口大,手术时间长,手术中蒸发和流失的体液、血液带走大量的热量［11］.（3）植肝期腹腔内需置入大量冰屑保护新肝.（4）人体在静止状态下的热量主要是由肝脏提供的,无肝期人体产生的热量减少.（5）供肝的冷保存,开放时经过肝脏的血液损失大量的热量,新肝早期体温降至最低,极易发生低体温.

3.3体温管理

3.3.1手术间温度精准化管理术日提前2 h将手术间的温度恒定在26 ℃,相对湿度维持在60%,保持术中温湿度适宜.

3.3.2加温毯和变温水床的精准化管理采用身下型充气式加温毯,患儿入手术室前铺于手术床上,上半身用小棉被覆盖,设置减温系统初始温度为43 ℃,当核心温度≥37℃时,该设备将自行降温至38 ℃,鼓风机持续吹入经加热的气体直至手术结束.充气式加温毯下铺置变温水毯,手术前30min将水毯温度设定在40 ℃,中心温度高于37 ℃时,将水毯温度调至38 ℃,水毯会循环的保持恒温起到保温及防压疮的作用.

3.3.3患儿静脉输液及输血的精准化管理术前将术中所需要的液体放入37 ℃恒温箱,确保手术时输入的液体温度为37 ℃.同时使用输液加温器进行加温,温度调至37 ℃,确保患儿输入的血液、晶体和胶体温度稳定在37 ℃.

3.3.4麻醉呼吸回路的精准化管理手术期间开启麻醉呼吸回路加温器,使呼吸气保温保湿.使患儿吸入温湿度适宜的气体,降低呼吸道的热量散失.

3.3.5无菌手术台的精准化管理消毒铺巾后,将带有集液袋的手术薄膜贴在患儿手术切口周围,确保全层密闭式粘附,使手术中产生的液体及血液能够全部流入集液袋,保证患儿的衣物及无菌巾处于干燥状态,预防压疮和防止体温降低.

3.3.6冲洗液温度的精准化管理术前1 d将手术中需要使用的冲洗液放入37 ℃恒温箱中,在新肝期用温冲洗液反复大量冲洗腹腔,有利于帮助复温.

4小结

小儿肝移植术是高难度的手术,是小儿终末期肝病治疗的唯一有效而又成熟的手段.患儿在肝移植手术期间易发生低体温,而低体温对肝移植手术及预后有重要的影响.因此,根据肝移植手术的每个阶段即肝移植术前、无肝期前、无肝期、新肝期、术后的不同特点进行精准化的温度管理,有效控制了患儿肝移植术低体温的发生.术前做好预防性保温工作,加强术中的体温监测、观察和管理,实行精准化的体温管理,可减少低体温和手术并发症的发生,是确保患儿肝移植手术顺利进行的有效方法.

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（收稿日期：2016-02-15）

（本文编辑刘学英）

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