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16例儿童白血病患儿PICC拔管困难的相关因素分析和护理
【摘 要】目的探讨引起儿童白血病PICC拔管困难的相关因素及护理对策.方法回顾性分析2012年1月至2017年12月出现的16例PICC拔管困难的相关因素以及采取的护理对策.结果儿童PICC导管留置时间越长风险越大,血管痉挛、静脉血栓、纤维蛋白鞘是导致儿童PICC拔管困难的主要原因.其中镇静拔管2例,心理辅导拔管1例,加强手部运动拔管1例,手法按摩拔管5例,介入拔管1例,静脉切开拔管6例.结论PICC患儿出现拔管困难时要认真分析引起的各种因素,其中我科首创的手法按摩可成功拔除Ⅲ级拔管困难的PICC导管,减少了手术取管等有创方法带来的巨大创伤及经济负担,减轻了患儿的痛苦,保障了医疗安全,提升了护理水平.
【关键词】儿童白血病；PICC拔管困难；相关因素分析；护理对策doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2018.23.035
经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter,PICC）在儿童血液肿瘤疾病化疗中已经作为常规的静脉通路被广泛应用［1］.由于长时间留置导管,在PICC的各项并发症中,PICC拔管困难以个案形式报道的越来越多,有报道,拔管困难的发生率可达到9.8%［2］.我科自1998年开展PICC置管术,近年有出现拔管困难案例,现将2012年1月至2017年12月出现的16例PICC拔管困难的相关因素以及采取的护理对策报道如下.
1资料与方法
1.1一般资料2012年1月至2017年12月在我科治疗的儿童血液肿瘤患儿留置PICC导管共1232例,出现拔管困难16例,男10例,女6例；年龄1.5~12岁,中位年龄6.75岁；其中急性淋巴细胞性白血病14例,急性单核细胞白血病1例,幼年型白血病1例；置管部位：贵要静脉9例,正中静脉5例,头静脉2例；4F导管4例,3F导管12例；留置时间212~354 d,中位时间283 d；留置期间并发症：静脉炎5例,血栓2例；出现Ⅱ级拔管困难3例,Ⅲ级拔管困难8例,Ⅳ级拔管困难5例.所有患者均使用美国巴德公司生产的三向瓣膜式PICC导管.
1.2方法
1.2.1评价方法拔管困难是指由于各种因素的作用导致在拔管过程中出现牵拉感或弹性回缩,致使拔管过程不畅,无法拔出.具体可分为：Ⅰ级:拔管过程中无牵拉感；Ⅱ级：拔管过程中有牵拉感；Ⅲ级：拔管过程中有Ⅱ级拔管过程中的牵拉感,并出现弹性回缩动作；Ⅳ级：拔管过程不畅,无法拔出.Ⅰ级为无拔管困难,其他均为拔管困难［3］.
1.2.2拔管方法拔管困难时可采用热敷、镇静、心理干预、药物湿敷、手法按摩、介入拔管、静脉切开拔管.
1.3转归镇静拔管2例,心理辅导拔管1例,加强手部运动拔管1例,手法按摩拔管5例,介入拔管1例,静脉切开拔管6例.
2相关因素分析与护理对策
2.1儿童特殊的心理状况与拔管困难相关性正常拔管困难者是某种因素激惹,导致血管痉挛或收缩,如精神过度紧张、焦虑、恐惧、疼痛可使交感神经兴奋性增强,引起血管痉挛或收缩,从而导致拔管困难.由于儿童理解能力差,接受程度低,痛阈值低,心理上仍存在PICC插管时的恐惧感,以及对护理人员的害怕心理,在进行PICC拔管时年幼患儿表现为不合作、哭闹、反抗,年长患儿表现为紧张、恐惧、焦虑,这些因素都可能引起血管痉挛导致拔管困难.对于因紧张导致的拔管困难可采取心理干预、热敷、照灯、镇静下拔管.本组案例中有1例患儿在拔管前表现为高度紧张,在拔管至6 cm时感觉拔管有阻力,出现Ⅱ级拔管困难,立刻加强心理干预,分散其注意力后缓慢顺利拔管.另有2例患儿拔管时出现Ⅲ级拔管困难,予以局部热敷、照灯、洗热水澡后尝试拔管失败,最后在丙嗪+盐酸异丙嗪静脉滴注镇静下呈睡眠状态时顺利拔管.
2.2纤维蛋白鞘、血栓与拔管困难相关性纤维蛋白鞘是包裹于中心静脉导管表面,由细胞成分和非细胞成分组成的膜状物,可出现于所有类别的中心静脉通路装置.由于肿瘤患者自身的生理因素,如血液高凝状态、肿瘤细胞的粘附作用、放疗引起的局部血管受损、肢体频繁活动刺激等促进了血液中的纤维蛋白粘附于PICC导管外,在导管尖端形成纤维蛋白鞘包裹,使血管腔变窄而导致拔管困难［4］.本组案例中有1例患儿因血栓导致拔管困难,予达肝素钠注射液抗凝治疗,7 d后复查血管B超,血栓无明显改善,继续给予抗凝治疗,一共抗凝治疗14 d后再次血管B超显示血栓无变化,考虑为血栓已机化（成熟血栓抗凝无效）,采取介入手术取管,取管过程中造影发现导管高位粘连导致介入取管失败,最后经手术静脉切开取管成功.有1例患儿Ⅲ级拔管困难,经指导加强手部运动后拔出.有5例患儿Ⅲ级拔管困难,采用常规护理措施无效,予拔管前B超及胸片排除血栓及导管异位后尝试采用手法按摩,最终成功拔出,拔管后复查血管B超显示血流通畅,血管内无残留物.有1例患儿PICC导管拔出2 cm时有回缩现象,管壁外周可见白色纤维蛋白鞘包裹,拔管阻力增大,当时患儿情绪不稳定,暂停拔管,次日给予水合氯醛口服镇静后再次尝试拔管,但仍旧拔管困难,予介入拔管,介入拔管时造影显示头静脉初管道粘连,介入拔管失败,最后在血管外科静脉切开成功取管.这后6例导管拔出后观其导管表面都有覆盖部分白色纤维蛋白鞘.
2.ICC留置时间与拔管困难的相关性PICC留置时间目前尚无统一定论,一般为1年以内,对于生长发育期的儿童PICC留置时间研究报道较少.儿童由于生长发育的特点,随着身高、体重及血管的生长,导管在血管内受到牵拉或内皮化,PICC留置时间逐渐延长,其潜在的并发症也相应增加,其中导管与静脉壁粘连容易引发拔管困难.在本组案例中有2例拔管困难,发现其体重比置管时增加8～10 kg,身高增长4～7 cm.儿童PICC拔管困难是否与体重、身高的增长有一定相关性还需进一步考证.定期胸片检查PICC导管的位置,提早发现由于儿童生长发育导致体重身高增加而引起的导管位置的变化.对于经常哭闹的幼儿应注意由于哭闹引起上腔静脉压力增大导致导管的漂移异位.对于每次回来住院治疗的患儿是否进行常规胸片检查,我科考虑频繁胸片检查带来射线危害等原因,采取在PICC导管出现异常、患儿身高体重出现明显增加以及拔管前予以胸片检查了解导管的情况.
2.4导管相关性感染、静脉炎与拔管困难相关性局部感染导致血管肿胀、局部硬结形成使得静脉管腔狭窄,局部炎症可致血管内皮增生、管腔狭窄［5］；穿刺口反复感染可导致穿刺口局部粘连导致拔管困难,本组案例中有3例患儿的PICC导管在留置期间发生多次静脉炎,拔管时均出现Ⅳ级拔管困难,其中1例给予穿刺口松解术后成功拔出；1例给予穿刺口松解术后拔除仍困难,最后采用手法按摩成功拔出；1例患儿予以置管侧手臂热敷及缓解紧张心理等护理干预下拔管,未能拔出,予介入取管,未能取出,后由血管外科医师行左锁骨下静脉PICC导管拔除术,拔管过程出现导管断裂,约9 cm残留于锁骨下静脉走行区,未能拔出,最后在全麻下行PICC残端介入拔除术,由于PICC残端的远端部分均粘连,仅取出近心端3 cm,残留6 cm无法拔除,权衡利弊及风险性,不建议开胸取管,目前患儿已治疗完毕,病情稳定,无不适,随观中.
3讨论
PICC导管拔管困难的案例逐年增加,但纤维蛋白鞘引起拔管困难的报道较少,王铮等［6］曾报道了1例由于纤维蛋白鞘的形成,导致PICC无法正常拔除病例.我科采用手法按摩拔出的5例导管表面均覆盖一层白色纤维蛋白鞘,由此可见纤维蛋白鞘可引起拔管困难.护理上要密切观察纤维蛋白鞘引起管路障碍的临床表现,如穿刺口渗液、输液速度减慢、导管回抽没有回血等,及时予血管B超或血管造影确诊是否纤维蛋白鞘形成.出现纤维蛋白鞘引起的管路障碍首先采用药物治疗,包括尿激酶、链激酶、组织型纤溶酶原激活剂等［7］.出现拔管困难时首先采用常规方法,如热敷、照灯、镇静等,无效后经排除血栓及导管异位情况可尝试手法按摩：患儿取卧位,置管侧手臂外展与身体呈90°,热敷30 min后使用手法按摩,操作者用左手大拇指以适度的力量在前臂上端顺着置管血管的方向由近心端至远心端反复环形按摩及推动,右手以轻柔的动作往外拔管,一边按摩推动一边拔管,遇阻力停止拔管,继续重复按摩推动直至导管拔出.成功拔管后复查血管B超观察血流是否通畅,血管内有无残留物等.手法按摩成功拔管减少了手术取管等有创方法带来的巨大创伤及经济负担,减轻了患儿的痛苦,保障了医疗安全,提升了护理水平.
临床上儿童PICC导管拔管困难的案例并不多见,但拔管困难带来的后果非常严重.因此在PICC导管的管理及维护上要重视,特别是对新护士、轮科护士、进修护士、学生等要加强培训正确的导管维护知识,定期考核,建立PICC维护小组,由专人进行导管的管理及维护,减少各种并发症,从而降低拔管困难的发生率.
参考文献
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［3］张夏慧,周春华,张淑平,等.PICC拔管困难原因及处理现状［J］.当代护士(下旬刊),2017,24（4）:6-9.
［4］谷顺通,李维颜,卢兰涛,等.拔管时机对静脉置管后血流感染老年患者生存状况的影响［J］.中华医院感染学杂志,2018,28（2）:196-198,202.
［5］余卓文,顾莺,张玉侠,等.经外周穿刺中心静脉导管在普通儿科病房中长期输液患儿应用的可行性研究［J］.中国循证儿科杂志,2017,12（2）:100-105.
［6］王铮,吕路,胡芳.经外周穿刺中心静脉导管拔管困难的临床研究［J］.中华现代护理杂志,2018,24（11）:1319-1323.
［7］鲁林花,孔月华,徐海珍.经外周静脉置入中心静脉导管拔管困难的原因与护理对策［J］.解放军护理杂志,2015,32（6）:54-55.
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