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1例心脏电风暴患者救治成功的护理
孙小丹初静王颖
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.15.069
心脏电风暴又称交感风暴,常发生于各种器质性心脏病患者,最常见于急性心肌梗死患者,是心脏性猝死的重要原因.2004年Vema等［1］提出此概念,2009年,EHRA/HRS关于《室性心律失常导管消融治疗》的专家共识中明确规定：心室电风暴是指24 h内自发的持续性室速≥3次,需要紧急干预治疗,一旦发作病情急剧恶化,死亡率极高,需要临床医护人员及时发现、诊断和治疗.急性冠状动脉综合征后室性心律性心脏风暴的定义指室颤或血流动力学不稳定室速在24 h内反复发作≥20次,或每小时≥4次,通常需要电除颤或电复律终止［2］.病情凶险,起病突然,急剧恶化,致死率极高,植入式心律转复除颤器植入ICD虽然是目前纠治电风暴发作的最佳非药物治疗方法,但老年患者,心肺功能差,镇静镇痛下呼吸机支持治疗,并发症发生率也会明显增加,尤其是感染的风险,即使植入ICD和药物治疗,据统计2年内死亡率仍高达2%~4%［3］.我科室2015年收治心脏电风暴患者1例,通过及时抢救、对症治疗和精心护理,得到成功救治,现报道如下.
1病例介绍
患者,男性,76岁,主诉因精神不振1 d,左下肢活动不灵半天于2015年5月22日入院,既往有高血压病、糖尿病、动脉粥样硬化,无药物及食物过敏,入院诊断：脑梗死,高血压,糖尿病,冠心病.入院T 36.0 ℃,P 76次/min,R 18次/min,
作者单位：264000烟台市烟台毓璜顶医院
孙小丹：女,本科,护师
通信作者：初静
BP 98/66 mmHg,贫血貌,嗜睡,瞳孔双侧均为3 mm,对光反应正常,心电图示窦性心律,急性冠脉供血不足,P-R间期延长,B超示左室明显增大,急查血常规：血红蛋白62 g/L,急查心肌梗死3项：肌钙蛋白6.648 μg/L,B型脑钠尿肽796.95 pg/ml,考虑冠心病急性冠脉综合征,给予禁食、补液、营养神经治疗.于6月2日 8∶50突然心跳呼吸停止,经胸外心脏按压、气管插管结合药物治疗,患者心跳、呼吸及意识恢复后转入ICU.急查血常规：血红蛋白109 g/L,WBC 15.7×109/L,血气示：pH 7.235,氧分压141 mmHg,BNP 1349.69 pg/ml,心肌梗死3项示：肌钙蛋白I定量0.525 μg/L,入科后给予经口气管插管接呼吸机辅助通气,密切监护生命体征,尤其是心律及心率的变化,营养心肌、扩冠、抗炎治疗,6月2日、3日先后发生6次室颤,立即给予胸外心脏按压、电除颤,能量200 J,肾上腺素静脉推注后,心律转为窦性,血气示pH 7.49,肌钙蛋白I定量2.0780 μg/L,血钙1.27 mmol/L,给予5%葡萄糖15 ml加入可达龙150 mg静脉注射后,给予5%葡萄糖44 ml加入可达龙300 mg 微量泵泵入,无效.于6月3日、4日又先后发生室颤24次,符合急性冠状动脉综合征后室性心律性心脏风暴的诊断.肌酸激酶-M同工酶质量测定7.87 μg/ml,肌红蛋白定量>1200.0 μg/L,较前动态升高,复查心电图：窦性心律,室性早搏下壁异常Q波,ST-T改变,考虑为急性冠状动脉综合征性心脏电风暴.给予调脂、扩冠、营养心肌、抗感染联合可达
龙、艾司洛尔调节心律,艾贝宁镇静治疗,动态观察心电图变化,室颤再未发作,于6月27日拔除气管插管后转入神经内科继续治疗,于7月16日病情平稳出院.随访至今患者无复发.
2护理
2.1生命体征监测心脏电风暴的特点是反复发作的室颤和/或室速,是一种致命的心律失常疾病,及早发现及时抢救是关键,这需要临床护士过硬的业务能力及高度的责任感,当然配备必要的抢救设备,不仅可以增加临床抢救成活率,还能减少护士的工作量,针对此类室颤患者,我科采用美敦力除颤仪,一旦发生室颤/室速能够立刻报警,使抢救工作及时有效.
2.2电除颤在电风暴发作时,尽快电除颤是恢复血流动力学的首要措施,发生室颤时电击越早预后越好.每延迟1 min,复苏的成功率将下降7%~10%［3］.所以在除颤前争分夺秒非常重要,采用除颤仪配合体外除颤电极的使用,医护人员到达床旁一键除颤,简单快捷,省略了一系列除颤前的准备,只需充电和放电就完成了抢救工作,抢救效率大大提高.先后除颤30余次,均取得成功.
2.3药物应用此患者稍有刺激如吸痰、翻身等,室颤/室速发生频率增加,通过与医师沟通,遂给予镇静药物：生理盐水46 ml加入艾贝宁400 μg微量泵泵入,联合应用抗心律失常药物可达龙、艾司洛尔控制患者心率,有效协助电除颤和电复律,使电风暴的发作次数和复发得到控制,同时配置肾上腺素注射液,一旦发生室颤立即使用微量泵快进功能进行快速推注,效率明显提高.在抢救患者同时也需要注意,与本病相关的需要微量泵泵入药物应单独使用静脉液路,保证药物能够匀速进入患者体内,保证药效,如果不能提供深静脉,则药物泵入过程中一定要检查回血,以免药物外渗导致皮肤坏死.
2.4抢救准备急救设备是抢救工作的重要物质基础,ICU作为抢救科室,床头常规备有干塔湿塔,内配备吸引器、吸痰管、呼吸机、简易呼吸气囊等急救物品,科室备有两辆抢救车,内含喉镜、镜片、气管插管等抢救用物和抢救用药如多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素等,将抢救车、除颤仪、胸外心脏按压仪推至床旁,随时做好抢救准备,一旦需要抢救,使用临床呼叫系统,能够立即呼叫医师到床旁,并且我们的急救物品每天补充检查有效期,急救仪器每天充电检测其性能,急救药品每天补充每周检查有效期,随时做好抢救准备.
2.5基础护理抢救成功后除了遵医嘱用药外,做好基础护理减少患者的各种身体不适,也能够减少电风暴的发作,保持病房安静,各项护理操作集中进行,动作轻柔,保持好室内光线,夜间开地灯,患者应绝对卧床,体外除颤电极及监护电极每周更换,口腔护理每日3次,面部清洁每日2次,足部清洁每日1次,尿道口护理每日2次,床上洗头每周1次,床上洗浴每周1~2次,气管插管期间严格做好气道管理,每2 h翻身叩背1次,遵医嘱给予肠内营养,患者腹胀3 d无大便,与医师沟通后遵医嘱 使用通便药物,防止大便用力诱发电风暴.
2.6心理护理研究表明特质焦虑、愤怒与电风暴发作具有相关性［4-5］.由于患者病情来势迅猛,检测治疗频繁,抢救时的痛苦经历和紧张气氛,加上病情发作产生的濒死感,使患者产生恐惧、焦虑等一系列心理反应,严重影响治疗效果及日后生存质量,如不能及时调控和疏导,可造成机体持续应激状态,使交感神经继续过度兴奋,促进交感风暴的发作［6］.因此在抢救患者同时稳定好患者的情绪非常重要.安排高年资经验丰富的护士对患者精心针对性的心理疏导,稳定患者情绪,多询问患者的自觉症状,鼓励其说出害怕的原因.同时做好家属的心理护理和健康教育,鼓励家属配合医师共同关心患者.家庭应对和社会支持对患者心理起到重要作用,婚姻通常被认为是社会支持中最重要的因素,研究表明,婚姻对于心脏疾病的保护效应男性高于女性［7］.Bilge等［8］报道显示,已婚患者焦虑、抑郁程度较低,而且低焦虑状态,高度的社会支持是患者保持良好生活质量的重要因素［9］.
3讨论
目前国内外对心室电风暴报道例数逐年增多,急性心肌梗死伴交感风暴是临床上一种急危重症,即刻危及患者生命,是心脏猝死的主要原因之一,因此完善的急救设施和医护人员精湛的技术及默契配合,决定了交感风暴患者抢救成功与否.实践证明,早期、即时电除颤是最有效的治疗手段,为后续治疗赢得宝贵时间,配合药物的使用,积极的病因治疗和心理护理,患者预后较好.
参考文献
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［4］Bostwick JM,Sola CL.An updated review of implantable cardioverter/defibrillators,induced anxiety,and quality of life［J］.Psychiatr Clin N Am,2007,30（4）:677-688.
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［8］Bilge AK, Ozben B, Demircan S,et al.Depression and anxiety status of patients with implantable cardioverter defibrillator and precipitating factors［J］.Pacing Clin Electrophysiol,2006,29(6):619-626.
［9］Thomsa SA,Friedman E,Kao CW,et al.Quality of life and psychological status of patients with implantable cardioverter defibrillators［J］.Am J Crit Care,2006,15(4):389-398.
（收稿日期：2015-10-20）
（本文编辑刘学英）
心脏论文范文结:
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1、心脏杂志